湖南省医疗保障局

关于印发《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》的通知

湘医保发〔2021〕75号

各市州医疗保障局，省医保中心：

　　为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，依据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，制定了《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施，坚决完成改革任务，确保工作取得实效。

　　各地在实施过程中的工作动态、成熟经验和意见建议，请及时报省医疗保障局。

　　湖南省医疗保障局

　　2021年12月30日



湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案

　　为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，现就贯彻落实国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革覆盖全省，制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，在全省全面推进DRG/DIP付费方式改革工作，推动医保高质量发展。到2024年底，所有市州全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；2025年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。

　　二、组织领导

　　为切实加强对DRG/DIP付费改革三年行动的组织领导，成立省DRG/DIP付费改革三年行动领导小组：

　　组 长：省医保局党组书记、局长             王运柏

　　副组长：省医保局党组成员、副局长         伍国用

　　        省医保局党组成员、副局长         孙兆泉

　　        省医保局党组成员、副局长         张棉长

　　成 员：省医保局医药服务管理处处长         邓洁云

　　       省医保局待遇保障处处长            刘爱廷

　　       省医保局医药价格和招标采购处处长  李慧萍

　　       省医保局规划财务和法规处处长      石  珊

　　       省医保局基金监管处处长            黄圣平

　　       省医疗生育保险服务中心主任        李文宗

　　领导小组办公室设在医药服务管理处，主要负责改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等，适时组织召开领导小组会议，推动全省改革进程按计划落实到位；待遇保障处主要负责指导各市州抓好DRG/DIP改革与门诊统筹政策及其他待遇保障政策的对接；价格招采处主要负责指导各市州抓好DRG/DIP改革与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进；规划财务处主要负责指导市州抓好DRG/DIP改革信息系统建设相关工作，协调相关第三方公司为市州开展数据分析、基础分组、系统建设等服务；基金监管处主要负责指导市州完善与DRG/DIP改革相配套的基金监管机制，加大日常监管力度；省医疗生育保险服务中心主要负责完善经办流程规范，推进省本级的改革工作，并指导市州经办机构建立经办流程体系、监测评估体系及协商谈判机制，组织示范医院评选，制定和完善区域总额预算及基金分配方法。各市都要成立相对应的领导机构和推进机构，具体落实相关工作。

　　三、具体工作任务

　　按照“一年启动、两年扩面、三年深化”的思路，抓好四个方面的具体改革任务：

　　(一)实现四个全面覆盖

　　1. 统筹地区全面覆盖。2022年全省各市州启动DRG/DIP改革，长株潭地区启动区域DRG改革，实现DRG/DIP支付方式统筹地区全覆盖。

　　2. 医疗机构全面覆盖。各市州启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%。

　　3. 病种全面覆盖(原则上达到90%)。按照每年进度分别不低于70%、80%、90%的安排，各市州分三年实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖。鼓励超过90%的病种覆盖率。

　　4. 医保基金全面覆盖(原则上达到70%)。按照每年进度分别不低于30%、50%、70%的安排，各市州分三年实现DRG/DIP付费医保基金支出全面覆盖。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

　　(二)建立完善四个制度机制

　　1. 核心要素管理与调整机制。各市州以病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制。建立本地化的病组(病种)分组，动态调整优化；加强病组(病种)权重(分值)协商谈判，贴近临床实际，体现公平公正；科学设置医疗机构系数，体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗。

　　2. 绩效管理与运行监测机制。各市州医保经办机构和定点医疗机构都要抓好DRG/DIP付费日常监测，作出周期性评价，以加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。要建立DRG/DIP付费医保基金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，加强激励约束。

　　3. 多方参与的评价与争议处理机制。各市州结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重(分值)和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

　　4. 相关改革的协同推进机制。各市州相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

　　(三)加强四项基础建设

　　1. 专业能力建设。建立湖南省医保支付方改革DRG及DIP专家库，组织开发系列培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。各市州进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。省医保局每年组织DRG及DIP培训班各1期，为各市州培养业务骨干;启动改革的市州都要列出专项计划，组织专项培训，促进各级各类人员能力素质提升。

　　2. 信息系统建设。省医保局依托统一的医保信息平台，为各市州提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能，并开发统一的DRG/DIP信息系统。各市州展开相关改革工作后，向省局提交开通DRG/DIP系统功能的申请，省局将组织配合开展数据分析、基础分组、系统建设等服务。

　　3. 标准规范建设。按照国家医保局统一要求，制定和完善全省DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，进一步明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，并指导督促落地落实，不断提高改革质量和效率，提高付费方式改革标准化、规范化水平。各市州都要强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

　　4. 示范点建设。进一步推进湘潭DRG示范点、邵阳DIP示范点建设，督导2市在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领改革向纵深发展;依托2个示范点及其他3个试点城市，积极组织其他市州进行参观见学和研讨交流;在全省范围内广泛动员医疗机构开展示范医院建设，组织示范医院申报，发挥典型示范作用。

　　(四)推进医疗机构协同改革

　　1. 加强编码管理。各市州要全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

　　2. 抓好信息传输。各市州要指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

　　3. 加强病案质控。各市州要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。市州医保部门可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

　　4. 推动医院内部运营管理机制转变。各市州要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强向医疗机构的宣传传导，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　四、工作步骤

　　围绕三年改革目标，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。总体上划分4个阶段(各试点城市及其他进度较快城市可提前完成相关步骤任务)。

　　(一)筹划部署阶段(2022年1—5月)。按照“4×4”的整体任务安排，省局制定三年行动计划实施方案展开时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。2022年3月底前，召开全省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划启动大会；5月底前，各市州在DRG/DIP中选定适合本市州的支付方式，制定改革实施方案，明确推进路径、时限要求、目标标准等，于5月31日前报省局备案。

　　(二)改革推进阶段(2022年6月—2023年12月)。各市州医保局加强向市委、市政府请示报告，加强与卫生健康、财政等部门和医疗机构的改革协同，按照改革方案推开数据采集治理、建立本地分组、信息系统建设、加强人员培训、制定配套政策等工作，逐步建立DRG/DIP付费体系。2022年6月份起，按季度调度各市州改革推进情况，每年底通报全省进展情况，加强实地调研检查，对推进进度、工作方式、措施办法等进行实时掌握和把关指导，对重视和推进不力的将采取通报批评、约谈医保局领导等方式进行督导，对推进难度比较大的将加大指导力度。基础建设阶段完成后，省局将逐个市州进行改革中期评估，总结经验做法，指出问题不足，进一步推动改革工作。

　　(三)深化完善阶段(2024年1月—2024年12月)。对标四个全面覆盖、四个制度机制、四项基础建设、四个方面医疗机构协同改革等任务要求，各市州制定深化完善计划，针对性解决本市州存在的问题不足，提升改革的质量水平，凸显改革的综合效益，全面完成改革任务。2024年底前，省局将围绕覆盖全部符合条件开展住院业务医疗机构、付费医疗机构病种覆盖率90%以上、付费基金占市州住院基金比例70%以上等指标，围绕改革的层次效益进行考核验收，评选一批优秀单位和先进个人，并召开全省DRG/DIP改革总结大会。

　　(四)长效运行阶段(2025年1月起)。突出加强精细化管理、促进高质量发展，结合DRG/DIP付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，不断提升改革落地的质量效果。注重DRG/DIP付费与按床日、按人头等其他支付方式的衔接配套，全面构建以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，不断提升医保基金使用效益。

　　五、工作要求

　　深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进支付方式改革工作。

　　(一)统一思想认识，加强组织领导。各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，确保思想到位、措施到位、行动到位。各市州要成立改革三年行动领导小组，全面加强对改革工作的组织领导。医保局主要负责同志要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；局内部科室之间要明确任务、职责和分工，共同推进改革工作，切实形成改革合力。

　　(二)提升专业水平，加强专业指导。DRG/DIP付费改革是一项专业性比较强的工作，各市州医保局分管领导和业务工作牵头部门要深入研究DRG/DIP内在机理、推进步骤、标准要求，真正做改革工作的明白人、牵头人，防止和避免对购买服务的过度依赖。省局将邀请国家专家作为指导，遴选省内试点城市相关专家作为主体，建立湖南省医保支付方改革DRG及DIP专家库；以试点城市医保部门及医疗机构为依托，建立湖南省医保支付方式改革培训基地，为其他市州推开改革提供专业指导。

　　(三)加大落实力度，确保改革见效。各市州要注重对本市州改革的总体设计，成立改革专班，抽组精兵强将，并抓好改革任务的分解和改革情况的督导，确保改革既符合国家标准规范，又能够稳妥落地见效。要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和职责范畴，积极争取支持配合。要调动医保系统和医疗机构力量，各市州领导小组成员单位都要细化明确相关工作职责，尤其是政策制定与经办管理之间，既要明确工作边界、又要紧密协调配合，领导小组办公室要全面加强工作牵引和督导，确保改革工作高标准按计划落实落地。

　　(四)加强宣传引导，营造良好环境。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。

(2021年12月30日印发)