一、案情介绍

2021年7月22日下午怀化市卫生健康委员会怀卫医案移〔2021〕006号《案件移送书》称：bt365账户为什么封_日博365官网网址多少_365bet网上娱乐岔头乡卫生院未按规定填写病历资料，移交给我局办理并予以函告办案结果。我局当天予以受理并立案，经过详细调查，查实bt365账户为什么封_日博365官网网址多少_365bet网上娱乐岔头乡卫生院聘用执业助理医师杨勇在住院部行医，其书写的病历中：1、患者（向世弟、男89岁、住院号：1638）入院记录显示的入院日期为2021年07月20日，记录时间为2021年07月21日，没有记录确切钟点，入院记录确实是超过24小时才完成的；2、患者（熊和生、男、67岁、住院号：1633）首次病程记录显示的时间为2021年07月19日10时30日，至2021年7月22日10时59分检查时不能出示病程记录，事实是没有书写病程记录。上述行为实为未落实《病历书写基本规范》第三条、第十七条第二款、第二十二条第二款第（二）项，未落实《十八项医疗核心制度》中的《病历管理制度》的基本要求，认定为未按规定实施医疗质量安全管理制度，其行为已经违反了《医疗机构管理条例》第二十五条、《医疗质量管理办法》第十七条、第二十三条和《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款、第十条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（一）项、第（九）项的规定，责令立即改正违法行为，作出1、警告；2、罚款人民币壹万元整的行政处罚。本案于2021年9月8日结案，并将办案情况向怀化市卫生健康委员会进行了回复。

二、法律分析

1、《病历书写基本规范》：

第三条“ 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。

第十七条第二款“入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成”。

第二十二条第二款第（二）项“病程记录的要求及内容：（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录”。

2、《十八项医疗核心制度》中的《病历管理制度》：“1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。”

3、《医疗机构管理条例》：第二十五条“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”。

4、《医疗质量管理办法》：

第十七条“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗”。

第二十三条“医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范”。

5、《医疗纠纷预防和处理条例》：

第九条第一款“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德”。

第十条第一款“医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平”。

第四十七条第（一）项、第（九）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；（九）其他未履行本条例规定义务的情形”。

三、案件评析

本案是一起在病历中发现当事人超过了24小时才完成入院记录和没有书写病程记录的案例，该院的医疗卫生工作中存在着一定程度的医疗风险。

1、违法事实清楚。当事人超过了24小时才完成入院记录和没有书写病程记录，认定为未及时书写入院记录和病程记录，未按规定实施医疗质量安全管理制度。

2、取得确凿证据。1、bt365账户为什么封_日博365官网网址多少_365bet网上娱乐岔头乡卫生院《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件和情况说明、整改报告各一份；2、现场笔录一份；3、汤国爱等3人询问笔录三份；4、患者向世弟和熊和生2人的病历资料复印件各一份；5、汤国爱等3人身份证复印件各一份；6、杨勇和周乐庚2人《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件各二份；7、现场照片八张。

3、部门移交及时，配合得力。怀化市卫生健康委员会组织的县市交叉检查，当日发现问题，当日就下发《案件移送书》移送给我局，我局及时派执法人员追踪调查，核实了移交事项，当事人违法属实，按程序予以行政处罚。

四、思考建议

1、本案使用《医疗纠纷预防和处理条例》进行行政处罚，湖南省没有制定裁量基准，我们只是运用国家制定裁量基准的基本原则，可能存在裁量把握不准，处罚过轻。

2、我们市里每个医院都制定张贴了医疗机构十八项核心制度，但是宣传、培训、实施不到位，落实制度不彻底，存在着大大小小的医疗安全隐患，一旦发生医疗事故，法庭败诉，病人索赔一索一个准。有待院方加强管理，进一步提高医疗安全意识，完善相关措施，落实责任到岗到人。

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